דף הבית
מי אנחנו
הליך הפונדקאות
פונדקאות בישראל
- למה כדאי בישראל
- שלבים
למה לבחור בנו?
הורים מיועדים
פונדקאית
תרומות
צרו קשר

תפריט

דף הבית
מי אנחנו
הליך הפונדקאות
פונדקאות בישראל
- למה כדאי בישראל
- שלבים
למה לבחור בנו?
הורים מיועדים
פונדקאית
תרומות
צרו קשר

פרטים אישיים

דף הבית » טופס מקוון להורים מיועדים

הורה מיועד 1:

שם פרטי ושם משפחה

מס' תעודת זהות

תאריך לידה (יום, חודש, שנה)

מס' ילדים

גיל

טלפון בבית

טלפון נייד

כתובת דוא"ל

עיר מגורים

רחוב ומיקוד

קופת חולים

תאריך עלייה (במידה שיש)

שם מקום העבודה / עסק

מקצוע

תושב ישראל? כןלא

האם חלית בקורונה? כןלא

האם עשית חיסון קורונה? כןלא

אני אם/אב יחידני/ת (במידה וכן, ניתן לדלג על השלב הבא) כןלא

הורה מיועד 2:

שם פרטי ושם משפחה

מס' תעודת זהות

תאריך לידה (יום, חודש, שנה)

מס' ילדים

גיל

טלפון בבית

טלפון נייד

כתובת דוא"ל

עיר מגורים

רחוב ומיקוד

קופת חולים

תאריך עלייה (במידה שיש)

שם מקום העבודה / עסק

מקצוע

תושב ישראל? כןלא

האם חלית בקורונה? כןלא

האם עשית חיסון קורונה? כןלא

סטטוס משפחתי:
אם חד הוריתנשואיםבני זוג בחיים משותפיםאב חד הורי

האם עברתם טיפולי IVF?כןלא

במידה וכן ציינו מספר מחזורי טיפול

ציינו את שם הרופא המטפל

ציינו את שם בית החולים/ קליניקה

המועד בו התקיים הטיפול האחרון

האם היה צורך בתרומת ביצית?כןלא

במידה וכן אנא פרט/י-

האם היה צורך בתרומת זרע?כןלא

במידה וכן אנא פרט/י-

האם יש ברשותכם עוברים מוקפאים? כןלא

במידה וכן אנא פרט/י-

האם עברתם תהליך פונדקאות בעבר?
כןכן, במדינה זרהלא

(ציינו את שם המדינה)

במידה וכן ציינו את שם הסוכנות שליוותה אתכם בתהליך

משך הזמן בו אתם מנסים להיקלט להיריון

סיבת הבקשה לפנייה לפונדקאות

איך הגעתם אלינו?
רשתות חברתיותחיפוש בגוגלהמלצה מרופאהמלצה מחבראחררשתות חברתיות

אנא פרטו

כל הפרטים לעיל ישמרו ויגובו במערכות אבטחת מידע של העמותה.

כל הזכויות שמורות עמותת אושרי לפונדקאות בישראל ©