פרטים אישיים

    פונדקאית:
    שם פרטי ושם משפחה
    תאריך לידה
    גיל
    טלפון בבית
    טלפון נייד
    כתובת דוא"ל
    עיר מגורים
    רחוב ומיקוד
    תאריך עלייה (במידה שיש)
    מקצוע
    שם מקום העבודה / עסק

    סטטוס משפחתי:

    האם נולדת בישראל


    תושבת ישראל?

    גובה (ס"מ)

    משקל


    האם היית פונדקאית בעבר?
    האם את מעשנת?
    האם את צורכת אלכוהול?

    מס. ילדים

    משקל הילודים (יש להקליד את משקלי הילודים מופרדים בפסיק)

    מס. לידות

    סוג לידות


    האם אחת הלידות הייתה מוקדמת?
    במידה וכן, אנא פרטי

    מה הוא משך הזמן שעבר ממועד הלידה האחרון?

    האם ההריונות היו תקינים?
    האם עברת הריון מחוץ לרחם?





    איך הגעתם אלינו?




    דילוג לתוכן