פרטים אישיים

    פונדקאית:
    שם פרטי ושם משפחה
    תאריך לידה
    גיל
    טלפון בבית
    טלפון נייד
    כתובת דוא"ל
    כתובת מגורים (רחוב, מס', עיר ומיקוד)
    תאריך עלייה (במידה שיש)
    מקצוע
    שם מקום העבודה / עסק

    סטטוס משפחתי:

    האם נולדת בישראל


    תושבת ישראל?

    גובה (ס"מ)

    משקל


    האם היית פונדקאית בעבר?
    האם את מעשנת?
    האם את צורכת אלכוהול?

    מס. ילדים

    מס. לידות

    סוג לידות
    מה הוא משך הזמן שעבר ממועד הלידה האחרון?

    האם ההריונות היו תקינים?
    האם עברת הריון מחוץ לרחם?





    איך הגעתם אלינו?